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介護保険（利用者向け）
要介護・要支援認定の申請
介護サービス関係申請等について
介護保険の要介護・要支援認定を申請する場合は、次の様式に必要事項をご記入のうえ、『介護保険被保険者証』を添えて、ご提出ください。
更新申請の方で、町から送付された『更新申請書』を紛失された場合も、次の様式をご利用ください。
更新申請の方で、町から送付された『更新申請書』を紛失された場合も、次の様式をご利用ください。
要介護・要支援認定の区分変更申請
要介護または要支援認定を受けている方の状態の悪化等により、介護度変更の認定を受けるための申請です。
| 区分変更申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／61KB] | |
|---|---|---|
| 区分変更申請書 | 1 [PDFファイル／49KB] | 2 [Wordファイル／22KB] |
| 訪問調査連絡票 | 1 [PDFファイル／27KB] | 2 [PDFファイル／27KB] |
| 受付相談記録票 | 2 [Wordファイル／47KB] |
要介護・要支援認定の取消（認定後の取り下げ）
要介護または要支援認定の有効期間中に、状態が改善した等の事情により、介護保険サービスを利用する予定がなくなるなど、認定自体が不要となった場合には認定の取り下げ手続きが必要です。
被保険者証等の再交付
介護保険の被保険者証、資格者証、受給資格証明書等を紛失し、再交付を希望される場合は、次の様式で申請してください。
| 再交付申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／32KB] | |
|---|---|---|
| 再交付申請書 | 1 [PDFファイル／73KB] | 2 [Wordファイル／39KB] |
送付先設定届出書
介護保険制度に係る通知や被保険者証などについては、通常、被保険者の住民基本台帳に記載された住所へ送付しますが、諸事情により住所以外の場所に送付を希望される場合は、次の様式で申請してください。
| 送付先変更届出書 | 1 [PDFファイル／23KB] | 2 [Excelファイル／17KB] |
介護保険負担限度額の認定申請
介護保険施設に入所した際の食事・居住費について、一定の条件を満たした場合は負担が軽減されます。
次の様式で申請してください。
次の様式で申請してください。
| 負担限度額認定申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／89KB] | |
|---|---|---|
| 負担限度額認定申請書（R3年8月～） | 1 [PDFファイル／59KB] | 2 [Excelファイル／46KB] |
| 負担限度額同意書（R3年8月～） | 1 [PDFファイル／30KB] | 2 [Wordファイル／13KB] |
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請
軽減の適用を希望される場合は、次の様式で申請してください。
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／47KB] | |
|---|---|---|
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | 1 [PDFファイル／41KB] | 2 [Excelファイル／38KB] |
| 収入等申告書（記載例） | 1 [PDFファイル／38KB] | |
|---|---|---|
| 収入等申告書 | 1 [PDFファイル／36KB] | 2 [Excelファイル／33KB] |
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
要支援1・2の認定を受けた方が、居宅にて介護予防サービスを受けるためのケアプランを作成する事業者を町へ届け出る様式です。
| 介護予防サービス計画作成依頼届出書 | 1 [PDFファイル／43KB] | 2 [Wordファイル／16KB] |
|---|
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
要介護1～5の認定を受けた方が、居宅にて介護サービスを受けるためのケアプランを作成する事業者を町へ届け出る様式です。
| 居宅サービス計画作成依頼届出書（記載例） | 1 [PDFファイル／43KB] | |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画作成依頼届出書 | 1 [PDFファイル／39KB] | 2 [Wordファイル／17KB] |
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費関係
手すりの取付け等、小規模な住宅改修の費用に対し、介護給付費からの払い戻しの対象となるという承認を受けるための申請です。
| 住宅改修費事前申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／54KB] | |
|---|---|---|
| 住宅改修費事前申請書 | 1 [PDFファイル／43KB] | 2 [Wordファイル／40KB] |
| 住宅改修費事前申請理由書 | 1 [PDFファイル／54KB] | 2 [Wordファイル／74KB] |
| 住宅改修費事前申請 見積書（記載例） | 1 [PDFファイル／64KB] |
|---|
事前申請にて承認を受けた住宅改修の費用に対し、介護給付費から支給を受けるための申請です。
| 住宅改修費支給申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／58KB] | |
|---|---|---|
| 住宅改修費支給申請書 | 1 [PDFファイル／49KB] | 2 [Wordファイル／47KB] |
| 請求書（記載例） | 1 [PDFファイル／6KB] | |
|---|---|---|
| 請求書 | 1 [PDFファイル／17KB] | 2 [Wordファイル／35KB] |
| 住宅改修費支給申請 内訳書（記載例） | 1 [PDFファイル／64KB] |
|---|
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請
入浴や排泄等に使用する福祉用具を購入した費用に対し、介護給付費から支給を受けるための申請です。
介護保険福祉用具購入費支給の手引き [PDFファイル／118KB]
| 福祉用具購入費支給申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／51KB] | |
|---|---|---|
| 福祉用具購入費支給申請書 | 1 [PDFファイル／45KB] | 2 [Wordファイル／45KB] |
| 福祉用具購入理由書（記載例） | 1 [PDFファイル／44KB] | |
|---|---|---|
| 福祉用具購入理由書 | 1 [PDFファイル／21KB] | 2 [Wordファイル／63KB] |
| 請求書（記載例） | 1 [PDFファイル／6KB] | |
|---|---|---|
| 請求書 | 1 [PDFファイル／17KB] | 2 [Wordファイル／35KB] |
軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）関係
軽度者（※）の福祉用具貸与については、その状態像から使用が想定しにくいため、車いすや特殊寝台などは保険給付の対象外となっています。
ただし、その判断は、要介護・要支援認定の認定調査票（基本調査）の直近の結果、または貸与を受ける者が、添付資料の厚生労働大臣が定める特定の状態像であると医師が判断し、その医師の判断（医学的な所見）を踏まえて行われたサービス担当者会議等を経た適切なケアマネジメントが行われていることを保険者が事前に確認している場合に限り例外給付が認められます。
※要介護1、要支援1・2の被保険者。ただし、自動排泄処理装置については要介護2・3の被保険者も含む。
ただし、その判断は、要介護・要支援認定の認定調査票（基本調査）の直近の結果、または貸与を受ける者が、添付資料の厚生労働大臣が定める特定の状態像であると医師が判断し、その医師の判断（医学的な所見）を踏まえて行われたサービス担当者会議等を経た適切なケアマネジメントが行われていることを保険者が事前に確認している場合に限り例外給付が認められます。
※要介護1、要支援1・2の被保険者。ただし、自動排泄処理装置については要介護2・3の被保険者も含む。
認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用
短期入所が有効期間の半数を超える計画作成については、次の様式で提出してください。
| 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用の理由書 | 1 [PDFファイル／61KB] | 2 [Wordファイル／48KB] |
おむつ代の医療費控除の証明に必要な事項についての確認申請書
高額介護（介護予防）サービス費支給申請
高額介護サービス費の支給については、次の様式で申請してください。
| 介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書 | 1 [PDFファイル／54KB] | 2 [Wordファイル／19KB] |
| 委任状 | 2 [Wordファイル／9KB] |
| 口座振替依頼書（記載例） | 1 [PDFファイル／51KB] | |
|---|---|---|
| 口座振替依頼書 | 1 [PDFファイル／50KB] | 2 [Wordファイル／48KB] |
高額介護医療合算介護サービス費支給申請書申請
高額介護医療合算介護サービス費の支給ついては、次の様式で申請してください。
| 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 1 [PDFファイル／65KB] | 2 [Excelファイル／332KB] |
介護保険負担割合証の交付に関する同意書
介護保険負担割合証を居宅や施設に送付するための同意書です。
| 介護保険負担割合証の交付に関する同意書 | 1 [PDFファイル／22KB] | |
| 送付状 | 1 [PDFファイル／77KB] | 2 [Excelファイル／19KB] |
| 要介護・要支援認定（更新）申請書（記載例） | 1 [PDFファイル／60KB] | |
|---|---|---|
| 介護保険 要介護・要支援認定（更新）申請書 | 1 [PDFファイル／49KB] | 2 [Wordファイル／29KB] |
| 訪問調査連絡票 | 1 [PDFファイル／27KB] | 2 [Excelファイル／35KB] |
| 受付相談記録票 | 1 [PDFファイル／39KB] | 2 [Wordファイル／47KB] |
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