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介護保険(事業者向け)

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介護サービス関係申請等について

〇要介護認定資料の公開請求関係
資料公開請求書(記載例) 1 [PDFファイル/49KB]  
資料公開請求書 1 [PDFファイル/42KB] 2 [Wordファイル/56KB]
〇介護保険施設入所・退所関係
施設入所・退所連絡票 1 [PDFファイル/26KB] 2 [Wordファイル/37KB]
〇介護給付費過誤依頼
過誤依頼書(記載例) 1 [PDFファイル/49KB]  
過誤依頼書 1 [PDFファイル/27KB] 2 [Wordファイル/56KB]
〇地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式
申請書様式等一覧 1 [PDFファイル/53KB]
第1号様式(指定申請書) 1 [Wordファイル/20KB]
第2号様式(変更届出書) 1 [Wordファイル/15KB]
第3号様式(再開届出書) 1 [Wordファイル/15KB]
第4号様式(廃止・休止届出書) 1 [Wordファイル/15KB]
第5号様式(指定辞退届出書) 1 [Wordファイル/15KB]
第6号様式(指定更新申請書) 1 [Wordファイル/16KB]
参考様式
 1.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 1 [Excelファイル/38KB]
 2.管理者の経歴 1 [Wordファイル/27KB]
 3.平面図 1 [Excelファイル/12KB] 2 [Excelファイル/38KB]
 4.設備・備品等一覧表 1 [Wordファイル/29KB]
 5.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 1 [Wordファイル/28KB]
 6-1.誓約書 1 [Wordファイル/38KB]
 6-2.誓約書 1 [Wordファイル/44KB]
 7.介護支援専門員の氏名等及びその登録番号 1 [Wordファイル/33KB]
付表・別添
付表1・別添:夜間対応型訪問介護事業所 1 [Excelファイル/20KB] 2 [PDFファイル/21KB]
付表2-1・別添:認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型) 1 [Excelファイル/21KB] 2 [PDFファイル/22KB]
付表2-2・別添:認知症対応型通所介護事業所(共用型) 1 [Excelファイル/23KB] 2 [PDFファイル/22KB]
付表3・別添:小規模多機能型居宅介護事業所 1 [Excelファイル/30KB] 2 [PDFファイル/28KB]
付表4・別添:認知症対応型共同生活介護 1 [Excelファイル/21KB] 2 [PDFファイル/29KB]
付表5・別添:地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 1 [Excelファイル/22KB] 2 [PDFファイル/26KB]
付表6・別添:地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 1 [Excelファイル/26KB] 2 [PDFファイル/29KB]
付表7・別添:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 1 [Excelファイル/20KB] 2 [PDFファイル/21KB]
付表8・別添:複合型サービス事業所 1 [Excelファイル/37KB] 2 [PDFファイル/28KB]
付表9・別添:地域密着型通所介護(療養通所介護) 1 [Excelファイル/17KB] 2 [PDFファイル/21KB]
付表10・別添:指定居宅介護支援事業所 1 [Excelファイル/19KB] 2 [PDFファイル/28KB]
〇介護給付算定に係る体制等に関する届出等
介護給付算定に係る体制等に関する届出書 1 [Excelファイル/51KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅・施設) 1 [Excelファイル/82KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) 1 [Excelファイル/55KB]
添付書類(居宅・施設・予防) 1 [Excelファイル/386KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型) 1 [Excelファイル/46KB]
添付書類(地域密着型) 1 [Excelファイル/170KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 1 [Excelファイル/20KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(総合事業) 1 [Excelファイル/20KB]
〇特定事業所集中減算関係
特定事業所集中減算様式集(様式1・2) 1 [Excelファイル/165KB]
特定事業所集中減算様式集(参考様式:理由書) 1 [Wordファイル/26KB]
〇事故報告
事故報告書 1 [Excelファイル/34KB]

 

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