介護保険（事業者向け）

記事ID：0016343 更新日：2026年5月1日更新印刷ページ表示

介護サービス関係申請等について

〇要介護認定資料の公開請求関係
資料公開請求書（記載例）	1 [PDFファイル／49KB]
資料公開請求書	1 [PDFファイル／42KB]	2 [Wordファイル／57KB]

〇介護保険施設入所・退所関係
施設入所・退所連絡票	1 [PDFファイル／26KB]	2 [Wordファイル／38KB]

〇介護給付費過誤依頼
過誤依頼書（記載例）	1 [PDFファイル／49KB]
過誤依頼書	1 [PDFファイル／27KB]	2 [Wordファイル／55KB]

〇地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式
指定申請書	指定申請書 [Wordファイル／28KB]
変更届出書	変更届出書 [Wordファイル／25KB]
再開届出書	再開届出書 [Wordファイル／24KB]
廃止・休止届出書	廃止・休止届出書 [Wordファイル／24KB]
指定辞退届出書	指定辞退届出書 [Wordファイル／14KB]
指定更新申請書	指定更新申請書 [Wordファイル／26KB]
指定介護予防支援委託（変更）届出書	指定介護予防支援委託（変更）届出書 [Wordファイル／23KB]
【別紙】指定介護予防支援委託先一覧	【別紙】指定介護予防支援委託先一覧 [Wordファイル／20KB]
付表・別添
付表1・別添：夜間対応型訪問介護事業所	付表1・別添：夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／38KB]
付表1・別添：夜間対応型訪問介護事業所	付表1・別添：夜間対応型訪問介護事業所 [PDFファイル／85KB]
付表2-1・別添：認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）	付表2-1・別添：認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [Excelファイル／60KB]
付表2-1・別添：認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）	付表2-1・別添：認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [PDFファイル／109KB]
付表2-2・別添：認知症対応型通所介護事業所（共用型）	付表2-2・別添：認知症対応型通所介護事業所（共用型） [Excelファイル／65KB]
付表2-2・別添：認知症対応型通所介護事業所（共用型）	付表2-2・別添：認知症対応型通所介護事業所（共用型） [PDFファイル／120KB]
付表3・別添：小規模多機能型居宅介護事業所	付表3・別添：小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／58KB]
付表3・別添：小規模多機能型居宅介護事業所	付表3・別添：小規模多機能型居宅介護事業所 [PDFファイル／103KB]
付表4・別添：認知症対応型共同生活介護	付表4・別添：認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／46KB]
付表4・別添：認知症対応型共同生活介護	付表4・別添：認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル／84KB]
付表5・別添：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	付表5・別添：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／42KB]
付表5・別添：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	付表5・別添：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [PDFファイル／79KB]
付表6・別添：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表6・別添：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／54KB]
付表6・別添：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表6・別添：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [PDFファイル／98KB]
付表7・別添：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所	付表7・別添：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／38KB]
付表7・別添：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所	付表7・別添：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [PDFファイル／68KB]
付表8・別添：複合型サービス事業所	付表8・別添：複合型サービス事業所 [Excelファイル／58KB]
付表8・別添：複合型サービス事業所	付表8・別添：複合型サービス事業所 [PDFファイル／108KB]
付表9・別添：地域密着型通所介護（療養通所介護）	付表9・別添：地域密着型通所介護（療養通所介護） [Excelファイル／55KB]
付表9・別添：地域密着型通所介護（療養通所介護）	付表9・別添：地域密着型通所介護（療養通所介護） [PDFファイル／96KB]
付表10・別添：指定居宅介護支援事業所	付表10・別添：指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル／37KB]
付表10・別添：指定居宅介護支援事業所	付表10・別添：指定居宅介護支援事業所 [PDFファイル／69KB]
付表11・別添：指定介護予防支援事業所	付表11・別添：指定介護予防支援事業所 [Excelファイル／37KB]
付表11・別添：指定介護予防支援事業所	付表11・別添：指定介護予防支援事業所 [PDFファイル／67KB]
（参考) 地域密着型サービス事業所標準添付書類（地密・ケアマネ） [PDFファイル／41KB] （参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ） [PDFファイル／105KB] （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・ケアマネ） [PDFファイル／94KB]
参考様式
1.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／150KB] 参考様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／261KB] 参考様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／188KB] 参考様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／188KB] 参考様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／166KB] 参考様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／268KB] 参考様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／159KB] 参考様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／189KB] 参考様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／262KB] 参考様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／249KB] 参考様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／90KB] 参考様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／119KB]
2.管理者の経歴	参考様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／18KB]
3.平面図	参考様式3_平面図 [Excelファイル／13KB]
4.設備・備品等一覧表	参考様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
5.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
6.誓約書	参考様式6_誓約書 [Excelファイル／21KB]
7.介護支援専門員の氏名等及びその登録番号	参考様式7_事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／12KB]

〇介護給付算定に係る体制等に関する届出等
介護給付算定に係る体制等に関する届出書	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／31KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	【R8年4~5月】　別紙1-1_体制等状況一覧表（居宅、施設、ケアマネ） [Excelファイル／183KB] 【R8年6月以降】別紙1-1_体制等状況一覧表（居宅、施設、ケアマネ） [Excelファイル／193KB] 【R8年4~5月】　別紙1-2_体制等状況一覧表（介護予防） [Excelファイル／103KB] 【R8年6月以降】別紙1-2_体制等状況一覧表（介護予防） [Excelファイル／112KB] 【R8年4~5月】　別紙1-3_体制等状況一覧表（地域密着） [Excelファイル／112KB] 【R8年6月以降】別紙1-3_体制等状況一覧表（地域密着） [Excelファイル／116KB]
添付書類	添付書類 [Excelファイル／604KB]

〇特定事業所集中減算関係
特定事業所集中減算様式集（様式1・2）	1 [Excelファイル／175KB]
特定事業所集中減算様式集（参考様式：理由書）	1 [Wordファイル／26KB]