| 指定申請書 |
指定申請書 [Wordファイル／28KB] |
| 変更届出書 |
変更届出書 [Wordファイル／25KB] |
| 再開届出書 |
再開届出書 [Wordファイル／24KB] |
| 廃止・休止届出書 |
廃止・休止届出書 [Wordファイル／24KB] |
| 指定辞退届出書 |
指定辞退届出書 [Wordファイル／14KB] |
| 指定更新申請書 |
指定更新申請書 [Wordファイル／26KB] |
| 指定介護予防支援委託（変更）届出書 |
指定介護予防支援委託（変更）届出書 [Wordファイル／23KB] |
| 【別紙】指定介護予防支援委託先一覧 |
【別紙】指定介護予防支援委託先一覧 [Wordファイル／20KB] |
| 付表・別添 |
| 付表1・別添：夜間対応型訪問介護事業所 |
付表1・別添：夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／38KB] |
| 付表1・別添：夜間対応型訪問介護事業所 [PDFファイル／85KB] |
| 付表2-1・別添：認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） |
付表2-1・別添：認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [Excelファイル／60KB] |
| 付表2-1・別添：認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [PDFファイル／109KB] |
| 付表2-2・別添：認知症対応型通所介護事業所（共用型） |
付表2-2・別添：認知症対応型通所介護事業所（共用型） [Excelファイル／65KB] |
| 付表2-2・別添：認知症対応型通所介護事業所（共用型） [PDFファイル／120KB] |
| 付表3・別添：小規模多機能型居宅介護事業所 |
付表3・別添：小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／58KB] |
| 付表3・別添：小規模多機能型居宅介護事業所 [PDFファイル／103KB] |
| 付表4・別添：認知症対応型共同生活介護 |
付表4・別添：認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／46KB] |
| 付表4・別添：認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル／84KB] |
| 付表5・別添：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 |
付表5・別添：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／42KB] |
| 付表5・別添：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [PDFファイル／79KB] |
| 付表6・別添：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
付表6・別添：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／54KB] |
| 付表6・別添：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [PDFファイル／98KB] |
| 付表7・別添：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 |
付表7・別添：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／38KB] |
| 付表7・別添：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [PDFファイル／68KB] |
| 付表8・別添：複合型サービス事業所 |
付表8・別添：複合型サービス事業所 [Excelファイル／58KB] |
| 付表8・別添：複合型サービス事業所 [PDFファイル／108KB] |
| 付表9・別添：地域密着型通所介護（療養通所介護） |
付表9・別添：地域密着型通所介護（療養通所介護） [Excelファイル／55KB] |
| 付表9・別添：地域密着型通所介護（療養通所介護） [PDFファイル／96KB] |
| 付表10・別添：指定居宅介護支援事業所 |
付表10・別添：指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル／37KB] |
| 付表10・別添：指定居宅介護支援事業所 [PDFファイル／69KB] |
| 付表11・別添：指定介護予防支援事業所 |
付表11・別添：指定介護予防支援事業所 [Excelファイル／37KB] |
| 付表11・別添：指定介護予防支援事業所 [PDFファイル／67KB] |
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（参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類（地密・ケアマネ） [PDFファイル／41KB]
（参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ） [PDFファイル／105KB]
（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・ケアマネ） [PDFファイル／94KB]
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| 参考様式 |
| 1.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／150KB]
参考様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／261KB]
参考様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／188KB]
参考様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／188KB]
参考様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／166KB]
参考様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／268KB]
参考様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／159KB]
参考様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／189KB]
参考様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／262KB]
参考様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／249KB]
参考様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／90KB]
参考様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／119KB]
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| 2.管理者の経歴 |
参考様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／18KB] |
| 3.平面図 |
参考様式3_平面図 [Excelファイル／13KB] |
| 4.設備・備品等一覧表 |
参考様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／13KB] |
| 5.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB] |
| 6.誓約書 |
参考様式6_誓約書 [Excelファイル／21KB] |
| 7.介護支援専門員の氏名等及びその登録番号 |
参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／12KB] |
