介護保険 負担限度額認定申請書
印刷用ページを表示する 掲載日：2016年4月1日更新
手続き案内
様式の名称
介護保険 負担限度額認定申請書
手続の内容・資格等
介護保険施設を利用する際に、所得に応じて定められた負担限度額を超える居住費及び食費について給付を受けるための認定申請です。
根拠となる条文等
介護保険法施行規則第83条の6
受付期間等
受付期間 月曜日～金曜日（祝祭日、年末年始を除く）
受付時間 8時30分～17時15分まで
受付窓口
保健福祉課長寿介護室
各支所地域住民室
添付書類
同意書
預貯金（普通・定期）の通帳、有価証券等のコピー （必ず記帳してからコピーしてください）
※（1）銀行名・口座番号・名義人等が記載してあるページ
（2）提出日からさかのぼって2か月分の記載ページ の両方が必要です。
※本人及び配偶者名義のすべての通帳について、残高の多少に関わらず、コピーが必要です。
備考（注意事項）
世帯の住民税課税状況等によって、4段階の個人負担限度額があります。課税状況等によっては、認定されない場合もあります。
問い合わせ先
保健福祉課 長寿介護室 Tel：0894-38-2652（直通）
