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介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年4月1日更新

手続き案内

様式の名称

 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

手続の内容・資格等

 入浴や排泄等に使用する福祉用具を購入した費用に対し、介護給付費から9割分の払い戻しを受けるための申請です。

根拠となる条文等

 介護保険法施行規則第71条及び第90条

受付期間等

 受付期間 月曜日~金曜日(祝祭日、年末年始を除く)
 受付時間 8時30分~17時15分まで

受付窓口

 保健福祉課長寿介護室
 伊方町地域包括支援センター、各居宅介護支援事業所

添付書類

 福祉用具購入理由書
 福祉用具購入の領収書
 用具のカタログ
 介護保険居宅介護・介護予防(住宅改修費・福祉用具購入費)請求書

備考(注意事項)

 払い戻しを受けるためには、要介護または要支援の認定を受けておく必要があります。
 購入費用の上限は年間10万円です。(支給は9万円まで)
 払い戻しの対象となる福祉用具の種類や販売事業者は決まっておりますので、必ず購入前に受付窓口へご相談ください。
 伊方町へ債権者の登録をされていない場合は、口座振替依頼書の提出も必要となりますので、受付窓口へご連絡ください。

問い合わせ先

 保健福祉課 長寿介護室   Tel:0894-38-2652(直通)

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