様式第９号（第13条関係） 
 
　　産地収益力強化支援事業費補助金概算払請求書

年  月  日 
 
 　　伊方町長        様                  
                    　　　　　　　　　　　　補助事業者名         
 
     　　年  月  日付け  第  号で補助金交付決定通知があった標記補助金について、伊方町産地収益力強化支援事業補助金交付要綱第13条第２項の規定により、下記のとおり請求します。 
 
金 　　　  　　   円
（内訳）       
交付決定額   金                円
受領済額     金                円
今回請求額   金                円
残　　　額   金         　　　 円
 
（振込先） 
金融機関名 	 	
支	店	名 	 	
預 金 種 目 	 	
口 座 番 号 	 	
フ リ ガ ナ 	 	
口座名義人