様式第８号（第11条関係） 
 
　　　　　産地収益力強化支援事業費補助金精算払請求書

年  月  日 
 
 　　伊方町長        様                  

                    　　　　　　　　　　　　補助事業者名         
 
     　　年  月  日付け  第  号で補助金交付決定通知があった標記補助金について、伊方町産地収益力強化支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。 
  
金 　　　  　　  円
（内訳）        
交付決定額       金               円
受領済額         金               円
今回請求額       金               円
（振込先） 
金融機関名 	 	
支	店	名 	 	
預 金 種 目 	 	
口 座 番 号 	 	
フ リ ガ ナ 	 	
口座名義人