様式第５号（第１２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
伊方町長　　　　　　　　印　　

結婚新生活支援事業補助金全部（一部）返還請求書

全　部
一　部

　　　年　　　月　　　日付　第　　号で交付決定の全部又は一部の取消しを通知した伊方町結婚新生活支援事業補助金について、伊方町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、次のとおり補助金の　　　　の返還を請求します。

返還請求金額	円	

交付額	円	
交付取消額	円	
補助金交付年月日	年　　　月　　　日	
返還の期限	年　　　月　　　日まで