様式第３号(第９条関係)

年　　月　　日

　　伊方町長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　

結婚新生活支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日付　第　号で交付決定のあった伊方町結婚新生活支援事業補助金について、伊方町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　円

振込先

金融機関名	銀　　行
信用金庫
農　　協	本　店
支　店
出張所	
預金種別	　１.　普通　　２.　当座　　　（該当する種別に○を）	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人		
　※申請者本人が口座名義人になっているものに限ります。