様式第5号(第7条関係)
事故状況報告書

年　月　日　
　　　　　　　　様
児童クラブ　　　　　　　　　　　　　

　事故の状況を下記のとおり報告します。

記
1　被災害児童
 (1)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (2)氏名　　　　　　　　　　　　　
 (3)電話番号　　　　　　　　　　　　　

2　保護者氏名

3　事故発生の日時
　　　　　　　　　　年　　月　　日　　曜日　　時　　分頃

4　事故発生の場所

5　病院
 (1)病院名　　　　　　　　　　　　
 (2)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (3)電話番号　　　　　　　　

6　けがの状況	　	7　事故発生の状況	
		　	　	　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
		8　指導員がとった措置