様式第3号(第4条関係)

児童クラブ退会・休会届
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、　　　　　児童クラブを	退会
休会	したいので届出します	

記

(ふりがな)
児童名	　	生年月日	
年　　月　　日　生	
住所	　	保護者との続柄	　	
学校名	　　　　　　小学校　　　　年　　　　組	
退会日	　　　　　年　　　月　　　日	
休会期間	　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
退会・休会する具体的理由