様式第1号(第4条関係)

児童クラブ入会申込書

年　　月　　日　　

伊方町長　　　　　　　　　　　　様

住所　　伊方町　　　　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、　　　　　児童クラブに入会したいので申し込みます。

記

(ふりがな)
児童名	　	生年月日	
年　　月　　日　生	
住所	　	保護者との続柄
(　　　　)　	
学校名	　　　　　　小学校　　　　年	
入会理由