様式第９号（第13条関係）
（表）
若年がん患者在宅療養支援事業実績報告書

	サービス区分	利用回数	利用料	本人負担額	助成額	
　　年
　月分	身体介護	　　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
	生活援助	　　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
	通院等乗降介助	　　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
	訪問入浴介護	　　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
	福祉用具貸与	　　　日	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
	福祉用具購入	　　－	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
※　複数のサービスを組み合わせて利用している場合で、サービスの区分ごとに記載することが困難なときは、主として利用していたサービスの区分欄にまとめて記入してください。

　　　　年　月　日
上記のとおりサービス提供を受けました。
利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　年　月　日
上記のとおりサービス提供を実施しました。
サービス提供事業者　　　　　　　　　　　　　　
管 理 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　１箇月毎に記入してください。

【裏面に実施確認票あり】

（裏）
実施確認票

■訪問介護及び訪問入浴介護
１　下記のカレンダーの訪問介護・訪問入浴介護をした日に、事業者のサービスを実施した担当者の印を押してください。
２　カレンダー内の（　）に、実施したサービスを以下のＡ～Ｄで記入してください。複数のサービスを実施したときは、主として利用した内容のものを記入してください。
Ａ　身体介護　　Ｂ　生活援助　　Ｃ　通院等乗降介助　　Ｄ　入浴介護
　　　　年　　　月分
（　）曜日	（　）曜日	（　）曜日	（　）曜日	（　）曜日	（　）曜日	（　）曜日	
１（　　）	２（　　）	３（　　）	４（　　）	５（　　）	６（　　）	７（　　）	
							
８（　　）	９（　　）	10（　　）	11（　　）	12（　　）	13（　　）	14（　　）	
							
15（　　）	16（　　）	17（　　）	18（　　）	19（　　）	20（　　）	21（　　）	
							
22（　　）	23（　　）	24（　　）	25（　　）	26（　　）	27（　　）	28（　　）	
							
29（　　）	30（　　）	31（　　）					
							
■福祉用具貸与（　　年　　月分）
利用月の貸与期間がわかるように記入してください。
福祉用具の種類	期　　間	利用料	本人負担額	
	　月　　　日～　　月　　日	円	円	
	　月　　　日～　　月　　日	円	円	
	　月　　　日～　　月　　日	円	円	
■福祉用具購入（　　年　　月分）
福祉用具の種類	納品日	利用料	本人負担額	
	月　　　日	円	円	
	月　　　日	円	円	
	月　　　日	円	円