様式第８号（第13条関係）

若年がん患者在宅療養支援事業助成金交付請求書

　　　　年　　月　　日

伊方町長　　　　　　　　様

申請者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
（利用者との続柄　　　　　　　　　）
（電話番号　　　　　　　　　　　　）

　　　　年　　月　　日付けで利用決定のありました伊方町若年がん患者在宅療養支援事業の助成金（　　年　　月分）を交付されるよう請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　利用者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

３　振込口座
金融機関名	　　　　　銀行（農協）　　　　　　本・支店（出張所）	
口座名義人		
預金種別	総合　　　　普通　　　　その他（　　　）	
口座番号		
＊　利用したサービスの実施報告書（様式第９号）及び領収書の写しを添付してください。
＊　代理人による請求の場合は、委任状（様式第10号）を添付してください。
＊　請求額は、利用料から本人負担額を控除した額としてください。
＊　本人負担額は利用料の１割に相当する額とし、１円未満の端数が生じたときは切り上げてください。
＊　利用料は上限額の範囲内としてください。