様式第５号（第８条関係）
若年がん患者在宅療養支援事業利用変更（廃止）申請書
　　年　　月　　日
伊方町長　　　　　　　　様
申請者　住　所　　
氏　名　　
（利用者との続柄　　　　　　　　　）
（電話番号　　　　　　　　　　　　）
　　　　年　　月　　日付けで決定通知のあった伊方町若年がん患者在宅療養支援事業について、以下のとおり申請内容に変更が生じた（利用する必要がなくなった）ので、申請します。
□　申請内容に変更が生じた場合（太枠内及び変更の箇所のみ記載してください）
利用者	ふりがな		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏　名				
			年　　齢	　　　　歳	
	住　所	〒
TEL　　　　（　　　）　　　　	
サービス内容	変更後に利用するサービスにチェック☑をしてください。	
	□　訪問介護	
		□　身体介護　　　□　生活援助　　　□　通院等乗降介助	
	□　訪問入浴介護	
	□　福祉用具貸与	
		□　手すり（工事を伴わないもの）
□　スロープ（工事を伴わないもの）
□　車いす　　　　　　　　□　車いす付属品
□　特殊寝台　　　　　　　□　特殊寝台付属品
□　床ずれ防止用具　　　　□　体位変換器
□　歩行器　　　　　　　　□　歩行補助つえ
□　移動用リフト（つり具を除く。）　　□　自動排泄処理装置	
	□　福祉用具購入	
		□　腰掛便座　　　　　　　□　簡易浴槽
□　自動排泄処理装置の交換可能部品
□　移動用リフトのつり具の部分
□　入浴補助用具	
生活保護の受給	有　・　無	該当する方に○印を付けてください。	
公的制度受給状	障害者手帳　　　　　　　　　　有　・　無
小児慢性特定疾病医療費助成　　有　・　無		
□　支援事業を利用する必要がなくなった場合（該当する項目にチェック☑をしてください）
□　利用者が入院するため
□　利用者が町外に転出したため
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）