様式第４号（第６条、第９条関係）

若年がん患者在宅療養支援事業利用不決定（変更不承認）通知書

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

伊方町長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました伊方町若年がん患者在宅療養支援事業については、下記のとおり利用を不決定（変更を不承認）としたので通知します。

記

利用者氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
住　　　所	〒
	
理　由