様式第３号（第６条関係）

若年がん患者在宅療養支援事業利用決定通知書

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

伊方町長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました伊方町若年がん患者在宅療養支援事業については、下記のとおり利用決定したので通知します。
なお、住所変更など申請内容に変更が生じたとき、又はこの事業を利用する必要がなくなったときは、速やかにその旨を申請してください。

記

１　利用開始日　　　　　　　　年　　月　　日

２　利用者の氏名及び住所等
利用者氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
住　　　所	〒
	
※　この事業を利用できる期間は、利用開始日から１年間となります。ただし、利用終了日の前日までに、利用者が実施要綱第２条第２号に掲げる状態であることが確認できる１箇月以内に発行された医師の意見書を町に提出した場合は、引き続き１年間に限り支援事業を利用することができます。
なお、利用者が40歳に達する日の前日をもって、この事業の利用は終了となります。