様式第１号（第５条関係）
若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書
　　年　　月　　日
伊方町長　　　　　　　　様
申請者　住　所　　
氏　名　　
（利用者との続柄　　　　　　　　　）
（電話番号　　　　　　　　　　　　）
伊方町若年がん患者在宅療養支援事業の利用について、次のとおり申請します。
利用者	ふりがな		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏　名				
			年　　齢	　　　　歳	
	住　所	〒
TEL　　　　（　　　）　　　　	
利用開始予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
サービス内容	申請時点において利用したいサービスにチェック☑をしてください。	
	□　訪問介護	
		□　身体介護　　　□　生活援助　　　□　通院等乗降介助	
	□　訪問入浴介護	
	□　福祉用具貸与	
		□　手すり（工事を伴わないもの）
□　スロープ（工事を伴わないもの）
□　車いす　　　　　　　　□　車いす付属品
□　特殊寝台　　　　　　　□　特殊寝台付属品
□　床ずれ防止用具　　　　□　体位変換器
□　歩行器　　　　　　　　□　歩行補助つえ
□　移動用リフト（つり具を除く。）　　□　自動排泄処理装置	
	□　福祉用具購入	
		□　腰掛便座　　　　　　　□　簡易浴槽
□　自動排泄処理装置の交換可能部品
□　移動用リフトのつり具の部分
□　入浴補助用具	
生活保護の受給	有　・　無	該当する方に○印を付けてください。	
公的制度受給状況	障害者手帳　　　　　　　　　　有　・　無
小児慢性特定疾病医療費助成　　有　・　無		
≪誓約事項≫　次の内容を確認の上、チェック☑してください。
□　利用者は、他の事業において、同様のサービスを受けることができない者であることを誓約します。	
＊　医師の意見書（様式第２号）を添付してください。