様式第3号(第5条関係)

配置予定技術者の資格・工事経歴

申請者名　　　　　　　　　　　　　

氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
法令等による資格・免許	(所持している資格、取得年・登録番号等)	
工事経歴(従事した工事の内容等)	工事名	　	
	発注機関名	　	
	施工場所	　	
	契約金額	　	
	工期	　　　　年　　月　～　　　　　年　　月	
	従事役職	主任技術者　　　　監理技術者	
	工事概要	
注)
　1　工事経歴については、この公告の工事の工事概要と同種の工事を優先して具体的に1件記載すること。
　2　資格については、確認できる検定試験合格証明書又は監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了履歴の写しを添付すること。なお、入札日以前に申請者と3箇月以上の恒常的な雇用関係にあることを証明する書類(健康保険被保険者証等)の写しも併せて添付すること。
　3　施工場所は、都道府県名及び市区町村名を記入のこと。