様式第2号(第5条関係)

施工実績調書

申請者名　　　　　　　　　　　　

工事名	　	
発注機関名	　	施工場所	　	
発注形態	単体　・JV	契約金額	円	
工期	年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事の概要	　	
注)
　1　施工実績を証明するものとして、(一財)日本建設情報総合センターの「工事実績情報システム(CORINS)」による登録内容確認書の写しを添付すること。また、登録内容確認書を添付することがができない場合には、当該施工実績を証明できる契約書の写し又は施工証明書を添付すること(いずれの場合であっても、入札参加条件とした施工実績の内容が確認できるものであること。これらの方法で確認できない場合は、当該施工実績に係る設計書及び仕様書等も併せて添付すること。)。
　2　この公告の工事概要と同種の工事の実績について、この公告に示した資格条件に関して的確に判断できるよう具体的に記載すること。
　3　この公告の入札日以前10年間の主要な該当工事(工事が完成し、引渡しが済んでいるものに限る。)を1件記載すること。
　4　施工場所は都道府県名及び市区町村名を記入すること。