様式第1号(第5条関係)

制限付一般競争入札参加資格審査申請書

年　　月　　日

　　伊方町長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで入札公告のありました、下記の工事に係る競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。
　なお、当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

　1　公告年月日

　2　対象工事名

　3　工事場所

　4　添付書類