様式第5号(第4条関係)
(児童)
居宅生活支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

伊方町長　　　　　　　　　印　　

　児童福祉法第21条の11の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定しましたので、通知します。

記	
　	利用者負担額扶養義務者分対象者	居住地	　	　	
		氏名	　	続柄	　		
　	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者(保護者)氏名	　	　	
	支給決定日	　	支給決定に係る児童氏名	　		
	支給期間	　		
	居宅生活支援の種類	区分	支給量	利用者負担額		
				扶養義務者	本人		
	居宅介護	　	　	　	　		
	デイサービス	　	　	　	　		
	短期入所	　	　	　	　		
　	
　	特記事項	　	　	
不服の申立て
　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊方町長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に伊方町を被告として提起することができます。ただし、1年を経過したときは、正当な理由がない限り提起することができません。

問い合わせ先
　　伊方町保健福祉課
　　　　　住所　　愛媛県西宇和郡伊方町湊浦1993番地1
　　　　　電話番号　　(0894)38―0211