様式第1号（第4条関係）

　　年　　月　　日

伊方町長　　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　

伊方町農水産物処理加工施設利用補助金の交付申請及び受領に
関する委任状

　伊方町農水産物処理加工施設利用補助金の交付を受けたいので、下記の伊方町農水産物処理加工施設利用に係る当該補助金の交付申請及び受領に関する一切の件について、伊方町農水産物処理加工施設を管理する地方自治法（昭和22年法律第67号）第244条の2第3項に規定する指定管理者を私の代理人とし、その権限を委任します。

記

搾汁実績
容器種類	数量	補助単価	補助金額	備考	
ml	本	円	円