様式第2号(第4条、第8条関係)

児童台帳　　　　　　　　NO　　　　　
所属する小学校名	　	児童クラブ
	入会	年　　月　　日	
			退会	年　　月　　日	
現住所	　	
電話番号	　	
児童	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日　　生	血液型　　　　　　　　　　型	
保護者	ふりがな
氏名		児童との続柄	
学年	年　　　　組	担任	　	
★保護者等の就労状況	
続柄＼就労状況	勤務先(職業)	電話番号	勤務時間	
　　父	　	　　　―	　	
　　母	　	　　　―	　	
　　祖父	　	　　　―	　	
　　祖母	　	　　　―	　	
　　　　　(保護者と連絡がとれない時の連絡依頼先)

氏名　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　　児童との関係	
児童の健康状態	既往症	特記事項	
	アレルギー反応　　　有・無	
	保険証	種類	　	記号番号	　	
備考