様式第5号(第9条関係)
　　年　　月　　日

　　伊方町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印

自主防災用資機材亡失届

　伊方町自主防災用資機材貸与規程に基づき、防災用資機材を亡失しましたので下記のとおり届出します。

記

　1　亡失年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　2　亡失資機材
自主防災用資機材	
資機材名	数量	資機材名	数量	
ハンマー	　	ケブラー手袋	　	
ゴムボーイ	　	非常用水バケツ	　	
番線カッター	　	四つ折り担架	　	
丸型スコップ	　	災害多人数用救急箱	　	
レスキューアッキス	　	拡声器	　	
テコバール	　	防水ライト	　	
ツルハシ	　	非常用信号灯	　	
掛矢	　	収納箱車輪付	　	
鳶口	　	二つ折足付担架	　	
トラロープ	　	ショーレン	　	
ヘルメット	　	チェンソー	　	
受付欄	備考欄	
　	理由等