様式第3号(第5条関係)
　　年　　月　　日

　　伊方町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

自主防災用資機材貸与受領書

　伊方町自主防災用資機材貸与規程に基づき、下記の防災用資機材を受領しました。

記

　1　受領年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　2　受領者　　　　　　住所　伊方町　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　3　受領資機材
自主防災用資機材　　　　(　　　　)セット	
資機材名	数量	資機材名	数量	
ハンマー	　	ケブラー手袋	　	
ゴムボーイ	　	非常用水バケツ	　	
番線カッター	　	四つ折り担架	　	
丸型スコップ	　	災害多人数用救急箱	　	
レスキューアッキス	　	拡声器	　	
テコバール	　	防水ライト	　	
ツルハシ	　	非常用信号灯	　	
掛矢	　	収納箱車輪付	　	
鳶口	　	二つ折足付担架	　	
トラロープ	　	ショーレン	　	
ヘルメット	　	チェンソー	　	
受付欄	備考欄