様式第3号(第6条関係)

精神障害者小規模作業所退所届

年　　月　　日

　伊方町長　　　　　　様

　私は、　　　　　　　　　　により伊方町精神障害者小規模作業所を退所致したく、保証人と連署の上、お届けします。

通所者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印