様式第5号(第10条関係)

保健センター施設等損傷滅失届

年　　月　　日　　

　　　　所長　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　

　　次のとおり施設等が、損傷(滅失)したので届けます。
　　つきましては、伊方町保健センター条例施行規則に基づき賠償します。

使用室名	　	
損傷(滅失)日	　	
損傷(滅失)場所	　	
損傷(滅失)物件数量	　	
損傷(滅失)状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
損傷(滅失)理由