様式第4号(第8条関係)

保健センター使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　　　所長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
連絡先(TEL)　　　　　　　　　　

　　伊方町保健センター条例施行規則第8条の規定により、次のとおり使用料の減免を申請します。
使用期間	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用予定人員	名	
減免を受けようとする理由	　	
減免額の算定	項目	金額	算定の内訳	
	正規の使用料	　	　	
	減免を受けようとする額	　	　	
	減免後の使用料	　	　	
　　上記のとおり認める。
　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　　
所長　　　　　　　　印