様式第3号(第7条関係)

保健センター使用変更・取消届

年　　月　　日　　

　　　　所長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
連絡先(TEL)　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で許可されました保健センターの使用を下記の理由により変更・取消しいたしたく申請します。

記

　1　変更・取消しの理由

　2　変更内容(変更の場合のみ)

通知書
　　上記につき、次のとおり通知する。
　　　　　　　　還付決定額
　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　
所長　　　　　　　　印