様式第2号(第6条関係)

保健センター使用許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

所長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで、申請のあった　　保健センターの使用について、次のとおり許可します。

使用者	住所	
	団体名	
	氏名	
使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで	
使用室名	　	予定人員　　　　　　　人	
使用する備品器具	有・無	　	
使用料	円　　　　　　　　	
許可条件