様式第1号(第6条関係)

保健センター使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　　　所長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　保健センターを使用したいので、申請します。

使用施設	1　伊方中央保健センター　　　2　瀬戸保健センター
3　三崎保健センター　　(番号を○で囲んで下さい。)	
使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで	
使用室名	　	予定人員　　　　　　　人	
使用する備品器具	有・無	　	
受付	第　　　　　　号

年　　月　　日	許可	第　　　　　　号

年　　月　　日