様式第18号(第11条関係)
サービス提供証明書
(短期入所)	
　	　	　	　	年	　	　	月分	　	
　	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
													事業者及びその事業所の名称	　		
	支給決定障害者(保護者)氏名	　					
	支給決定に係る児童氏名	　					
　	
　	決定支給量	日	サービス提供日	　	1	2	3	4	5	6	7	　	　	
					8	9	10	11	12	13	14			
					15	16	17	18	19	20	21			
	提供量	日												
					22	23	24	25	26	27	28			
					29	30	31	　	　	　	　			
　	
　	居宅支援に通常要する費用の額計算欄	サービス内容	サービス単価	数量	サービス計	摘要	　	
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		当月居宅支援に通常要する費用の額合計	①	　		
　	
　	利用者負担額計算欄	利用者負担額単価	数量	利用者負担額計	摘要	　	
		本人分	　	　	　	　		
		扶養義務者分	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		当月利用者負担額合計	②	　		
　	
　	居宅生活支援費請求額①－②	円