様式第9号(第8条関係)
(児童)
居住地変更届出書

　伊方町長　様

　次のとおり届け出ます。	
　	届出者	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	届出年月日	年　　月　　日	　	
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	　		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　		
	支給決定に係る児童氏名	　				
			性別	男・女	続柄	　		
	変更の内容	氏名	変更前		
			変更後		
		居住地	変更前		
			変更後		
	変更を申請する理由	　		
　	
　	提出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	届出者との関係	　		
		住所	〒

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