様式第2号(第4条関係)
(児童)
居宅生活支援費支給申請書
　伊方町長　　様

　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　月　　日	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
	支給申請に係る児童氏名	　				
			性別	男・女	続柄	　		
	フリガナ	　	居住地	電話番号	続柄		
	利用者負担額扶養義務者分対象者氏名	　			　		
	身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類と内容等		
		施設サービス	利用中の施設名等		
	居宅生活支援費	申請する支援の種類・内容		
		□居宅介護	□デイサービス	□短期入所		
		　	　	　		
　	
　	届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	申請者との関係	　		
		住所	〒

電話番号