この告示は、町長が、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の6、第78条の8、第78条の9、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第112条、第113条の2、第114条、第115条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の15、第115条の16、第115条の17、第115条の24、第115条の25及び第115条の26の規定に基づき、指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)、指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)、介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)、指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従事者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)、指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)及び指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)に対して行う介護給付若しくは予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

第2　監査方針

監査は、指定居宅サービス事業者等、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等、指定介護予防サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について、第4の3に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

第3　監査対象となるサービス事業者等の選定基準

監査は、下記に示す情報等を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

1　要確認情報

(1)　通報・苦情・相談等に基づく情報

(2)　国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(3)　連合会からの通報情報

(4)　介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5)　介護保険法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

2　実地指導において確認した情報

法第23条及び第24条により指導を行った市町村(特別区を含む。以下同じ。)又は都道府県がサービス事業者等について確認した指定基準違反等

3　正当な理由がなく一般指導及び合同指導を拒否した場合

第4　監査方法等

町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

1　監査の実施

(1)　監査実施通知

町は、サービス事業者等の指定に係る事業所に立ち入って実地検査等を行うときは、あらかじめ監査の根拠規定、監査の日時及び場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類等を、当該サービス事業者等に通知するものとする。

ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができるものとする。

(2)　事前調査

監査担当者は、原則として監査を実施する前に介護給付費請求書による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、介護給付等を受けた要介護者及び要支援者(以下「要介護者等」という。)等に対する実地調査を行うものとする。

(3)　報告等

町長は、指定権限が都道府県にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者及び指定介護予防サービス事業者等(以下「都道府県指定サービス事業者」という。)について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を都道府県知事に対し行うものとする。

なお、都道府県指定サービス事業者の介護給付対象サービスに関して、複数の市町村に関係がある場合には、都道府県が総合的な調整を行うものとする。

(4)　町長は、都道府県指定サービス事業者について実地検査を実施した結果、指定基準違反と認められるときは、文書によって都道府県に通知を行うものとする。なお、都道府県と町が同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができるものとする。

2　監査結果の通知等

(1)　監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。

(2)　報告書の提出

町は、当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。

3　行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1)　勧告

サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2)　命令

サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。

命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(3)　指定の取消等

町長は、指定基準違反等の内容等が、第78条の9各号、第115条の17各号及び第115条の26各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

4　聴聞等

監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。

ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

5　経済上の措置

(1)　介護報酬の返還

ア　町は、監査の結果、介護給付費等サービスの内容又は介護報酬の請求に関し法第22条第3項の規定に基づく不正利得の事実が認められた場合は、当該保険給付の全部又は一部について、監査対象となったサービス事業者に対し、返還金額等必要な事項を通知し、当該規定に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。

イ　町は、命令又は指定の取消等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。

(2)　自己負担額の返還

町は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、監査対象となったサービス事業者に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導するものとする。

(3)　介護報酬返還の期間

監査の結果、介護給付費対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正利得の事実が認められた場合における当該事項に係る返還金の対象期間は、原則として監査の実施月前5年間とする。

第5　その他

町は、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室及び愛媛県に報告を行う。

附則