指定申請書 |
指定申請書 [Wordファイル/28KB] |
変更届出書 |
変更届出書 [Wordファイル/25KB] |
再開届出書 |
再開届出書 [Wordファイル/24KB] |
廃止・休止届出書 |
廃止・休止届出書 [Wordファイル/24KB] |
指定辞退届出書 |
指定辞退届出書 [Wordファイル/14KB] |
指定更新申請書 |
指定更新申請書 [Wordファイル/26KB] |
指定介護予防支援委託(変更)届出書 |
指定介護予防支援委託(変更)届出書 [Wordファイル/23KB] |
【別紙】指定介護予防支援委託先一覧 |
【別紙】指定介護予防支援委託先一覧 [Wordファイル/20KB] |
付表・別添 |
付表1・別添:夜間対応型訪問介護事業所 |
付表1・別添:夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル/38KB] |
付表1・別添:夜間対応型訪問介護事業所 [PDFファイル/85KB] |
付表2-1・別添:認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型) |
付表2-1・別添:認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型) [Excelファイル/60KB] |
付表2-1・別添:認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型) [PDFファイル/109KB] |
付表2-2・別添:認知症対応型通所介護事業所(共用型) |
付表2-2・別添:認知症対応型通所介護事業所(共用型) [Excelファイル/65KB] |
付表2-2・別添:認知症対応型通所介護事業所(共用型) [PDFファイル/120KB] |
付表3・別添:小規模多機能型居宅介護事業所 |
付表3・別添:小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル/58KB] |
付表3・別添:小規模多機能型居宅介護事業所 [PDFファイル/103KB] |
付表4・別添:認知症対応型共同生活介護 |
付表4・別添:認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/46KB] |
付表4・別添:認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル/84KB] |
付表5・別添:地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 |
付表5・別添:地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/42KB] |
付表5・別添:地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [PDFファイル/79KB] |
付表6・別添:地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
付表6・別添:地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/54KB] |
付表6・別添:地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [PDFファイル/98KB] |
付表7・別添:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 |
付表7・別添:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル/38KB] |
付表7・別添:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [PDFファイル/68KB] |
付表8・別添:複合型サービス事業所 |
付表8・別添:複合型サービス事業所 [Excelファイル/58KB] |
付表8・別添:複合型サービス事業所 [PDFファイル/108KB] |
付表9・別添:地域密着型通所介護(療養通所介護) |
付表9・別添:地域密着型通所介護(療養通所介護) [Excelファイル/55KB] |
付表9・別添:地域密着型通所介護(療養通所介護) [PDFファイル/96KB] |
付表10・別添:指定居宅介護支援事業所 |
付表10・別添:指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル/37KB] |
付表10・別添:指定居宅介護支援事業所 [PDFファイル/69KB] |
付表11・別添:指定介護予防支援事業所 |
付表11・別添:指定介護予防支援事業所 [Excelファイル/37KB] |
付表11・別添:指定介護予防支援事業所 [PDFファイル/67KB] |
(参考) 地域密着型サービス事業所 標準添付書類(地密・ケアマネ) [PDFファイル/41KB]
(参考)変更届への標準添付書類(地密・ケアマネ) [PDFファイル/105KB]
(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・ケアマネ) [PDFファイル/94KB]
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参考様式 |
1.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/150KB]
参考様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル/261KB]
参考様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/188KB]
参考様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/188KB]
参考様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/166KB]
参考様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/268KB]
参考様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/159KB]
参考様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/189KB]
参考様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル/262KB]
参考様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル/249KB]
参考様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル/90KB]
参考様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル/119KB]
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2.管理者の経歴 |
参考様式2_管理者経歴書 [Excelファイル/18KB] |
3.平面図 |
参考様式3_平面図 [Excelファイル/13KB] |
4.設備・備品等一覧表 |
参考様式4_設備等一覧表 [Excelファイル/13KB] |
5.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB] |
6.誓約書 |
参考様式6_誓約書 [Excelファイル/21KB] |
7.介護支援専門員の氏名等及びその登録番号 |
参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/12KB] |