伊方町　木造住宅耐震診断技術者派遣事業　入力フォーム

【お申込み前の確認事項】～必ずお読みください～
　こちらは伊方町が実施する『木造住宅耐震診断技術者派遣偉業』（耐震診断）を受けたい方のための入力フォームです。
（※）耐震診断は、『派遣制度』を採用し、手続き簡単。そして自己負担は3，000円（急ぐ場合は9，900円）で実施できます。

【注意事項】
　当申し込み（希望）フォームは、伊方町内外に問わず、どなたでも申し込み希望が可能ですが、耐震診断を実施するのは、伊方町内の『耐震化（耐震診断等）を実施したい木造住宅』あるいは『伊方町内の耐震性が気になる木造住宅』となります。
　そのため、トラブルを防止する観点から、申し込み希望者が、当該伊方町内の耐震診断をしたい木造住宅の所有者と異なる場合は、当該木造住宅所有者と相談の上、申し込みを行うようお願いします。
　【その他の留意事項及び個人情報の取扱いについて】（PDFファイル）の内容に同意したうえで、必要な内容をご記入いただき、画面最後にある『送信完了』ボタンを押してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 申込者お名前 （必須）

Ｑ2 ： 電話番号 （必須）

Ｑ3 ： メールアドレス （必須）

Ｑ4 ： 木造住宅の所在地（番地まで入力） （必須）

Ｑ5 ： 申込(希望）者と上記木造住宅所有者の関係性 （必須）

Ｑ6 ： 上記の木造住宅所有者名 （必須）

Ｑ7 ： 上記の木造住宅（所有者）の電話番号 （必須）

Ｑ8 ： 上記の木造住宅の階数 （必須）

Ｑ9 ： 上記の木造住宅の建築年 （必須）

Ｑ10 ： 留意事項・個人情報の取扱いへの同意 （必須）